CONTOH BERKAS LAMARAN PERANGKAT DESA KALIANYAR

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

-          N a m a                                :       

-          Tempat / Tgl. Lahir               :

-          Jenis Kelamin                      :

-          Agama                                 :

-          Pekerjaan                            :

-          Alamat                                 : RT.....RW......Desa Kalianyar

Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dengan menjalankan segala perintahnya dan menjauhi larangannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa ada tekanan atau paksaan dari siapapun juga.

	Kalianyar, . . . . . . . 2017 Yang Menyatakan  materai 6000 .........................................

SURAT PERNYATAAN

SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

-          N a m a                                :       

-          Tempat / Tgl. Lahir               :

-          Jenis Kelamin                      :

-          Agama                                 :

-          Pekerjaan                            :

-          Alamat                                 : RT.....RW......Desa Kalianyar

Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila Sebagai Dasar Negara, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, memelihara dan mempertahankan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa ada tekanan atau paksaan dari siapapun juga.

	Kalianyar, . . . . . . . 2017 Yang Menyatakan materai 6000 ___________________

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA DENGAN HUKUMAN BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN Yang bertanda tangan di bawah ini  : -          N a m a                                :        -          Tempat / Tgl. Lahir               : -          Jenis Kelamin                      : -          Agama                                 : -          Pekerjaan                            : -          Alamat                                 : RT.....RW......Desa Kalianyar Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa ada tekanan atau paksaan dari siapapun juga. Kalianyar, . . . . . . . 2017 Yang Menyatakan materai 6000 ___________________

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

-          N a m a                                :       

-          Tempat / Tgl. Lahir               :

-          Jenis Kelamin                      :

-          Agama                                 :

-          Pekerjaan                            :

-          Alamat                                 : RT.....RW......Desa Kalianyar

Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selama menjabat sebagai Sekretaris Desa, Kepala Seksi.................../Kepala Urusan............../sanggup bertempat tinggal di wilayah Desa Kalianyar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa ada tekanan atau paksaan dari siapapun juga.

	Kalianyar, . . . . . . . 2017 Yang Menyatakan materai 6000 ___________________

Kalianyar , ......  Agustus 2017

	Kepada,
Perihal : Permohonan menjadi              Perangkat Desa Kalianyar                      (  .......diisi formasi yang dipilih...... )	Yth. Bapak Kepala Desa Kalianyar        Melalui Tim a PengisianPerangkat Desa        Desa Kalianyar Kecamatan Kapas        di-                KALIANYAR

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                    :

Tempat, tgl Lahir   :

Jenis Kelamin        :

Agama                   :

Pendidikan            :

Pekerjaan              :

Alamat                  :

Bersama ini saya mengajukan permohonan menjadi Perangkat Desa pada jabatan Kaur…............./ Kasi................./ Desa Kalianyar Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro dan sebagai bahan pertimbangan dilampirkan berkas masing-masing 4 (empat) lembar antara lain sebagai berikut :

1.        Surat Permohonan ;

2.        Daftar Riwayat Hidup ;

3.        Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar ;

4.        Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga (KK) yang berlaku dilegalisir ;

5.        Foto Copy Akte Kelahiran dilegalisir;

6.        Foto Copy Ijazah tingkat Dasar sampai dengan Ijazah terakhir yang telah dilegalisir;

7.        Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ;

8.        Surat Pernyataan Setia dan taat pada Pancasila dan UUD 1945 ;

9.        Surat Keterangan Catatan Kepolisian;

10.     Surat Pernyataan Tidak Sedang menjalani Hukuman Penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan;

11.     Surat Keterangan Tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak kejahatan dari Pengadilan;

12.     Surat Keterangan Tidak sedang dicabut hak Pilihnya dari pengadilan.

13.     Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum dari Pengadilan;

14.     Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;

15.     Surat Pernyataan Sanggup Bertempat tinggal diwilayah Desa;

16.     Foto copy Sertifikat IT yang dilegalisir .

Demikian permohonan saya atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

                                                                             Hormat Kami,

                                                                                           materai 6000

                                                                                                      _______________

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                      : Nendi Sofiandy, Amd.Kep
Tempat/Tgl. Lahir   : Ciamis, 31 Mei 1986
Jenis Kelamin         : Laki - Laki
Kewarganegaraan   : Indonesia
Agama / status        : Islam / Menikah
No. Identitas           : KTP No. 3207213105860001
Alamat                    : Cibangkong Rt 003 / Rw 003, Kec. Pekuncen, Kab. Banyumas
No HP                     : 0813 1296 1230

Pendidikan :

1.    SD Negeri Tunggilis 2                                     Lulus Tahun 1999    Berijazah
2.    SMP Negeri 3 Padaherang                               Lulus Tahun 2002    Berijazah
3.    SMA Negeri 1 Banjarsari                                Lulus Tahun 2005    Berijazah
4.    Akademi Keperawatan Al – Irsyad Cilacap    Lulus Tahun 2008    Berijazah

Pengalaman Kerja:

1.    Kerja sebagai Perawat di RSI Purwokerto dari Februari 2009 – Juni 2010
2.    Kerja di Klinik Muhammadiyah Purwokerto dari Juni 2010 – Agustus 2010
3.    Kerja di PT. ASKES ( Persero ) Cabang Purwokerto dari Agustus 2010 – Desember 2012
4.    Kerja di PT. Medika Pratama Bandung dari Januari 2012 – September 2012

Demikian riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.
                                                                                                          



                                                                                          Bandung, 09 Oktober 2012


                                                                                               Hormat saya,

                                                                        TANPA MATERAI

                                                                                          Nendi Sofiandy, Amd.Kep